一、案例簡介

2024年5月，王女士在人行道行走時被機(jī)動車碰撞致左膝關(guān)節(jié)受傷，經(jīng)交警認(rèn)定對方全責(zé)。王女士入院進(jìn)行治療。保險公司在接到報案后2小時內(nèi)完成入院查勘，并向王女士送達(dá)《人傷理賠指引》，明確列明需準(zhǔn)備的醫(yī)療票據(jù)、收入證明索賠材料。

在醫(yī)院治療時，王女士認(rèn)識了自稱為專業(yè)人傷法律咨詢、保險理賠等包干服務(wù)的“專業(yè)法律顧問”肖某。肖某向王女士介紹，按照其傷情，如果委托自己提供“代理理賠”服務(wù)，至少可以得到20萬元保險賠償金，若是自己去索賠，最多賠償12萬，并且時間還長。王女士在肖某的引導(dǎo)下，簽訂了“委托代理協(xié)議”，并提供了身份證、銀行卡、住院期間相關(guān)資料等，按協(xié)議書內(nèi)容王女士先付了咨詢費(fèi)2000元，在理賠成功后肖某還需向王女士收取30%的理賠金比例的“代理理賠”費(fèi)用。

保險公司在收到肖某代交的索賠資料后，發(fā)現(xiàn)王女士的病歷資料與醫(yī)院走訪調(diào)查情況不符，存在故意偽造病歷來獲取更高賠償?shù)南右?。保險公司聯(lián)系上王女士，就理賠情況與王女士溝通，告知偽造理賠材料需承擔(dān)的法律責(zé)任。王女士這才意識到被蒙蔽受騙了，并將事情原委告知保險公司工作人員。在保險公司協(xié)助下，報警處理并終止了與肖某“代理協(xié)議”。當(dāng)月保險公司按王女士的實(shí)際傷情理賠了12.8萬元。

二、案例評析

本案中由于保險公司及時與客戶溝通，揭露了“代理黃?！钡膶?shí)質(zhì)，切實(shí)保護(hù)了消費(fèi)者的合法權(quán)益。

根據(jù)《刑法》第一百九十八條，若行為被認(rèn)定為保險詐騙，根據(jù)詐騙金額和情節(jié)輕重，量刑標(biāo)準(zhǔn)如下：

數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。

根據(jù)《治安管理處罰法》第五十二條，偽造、變造或使用虛假證明文件，若涉及偽造國家機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明文件，可能面臨行政處罰：處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款；情節(jié)較輕的，處五日以上十日以下拘留，可并處五百元以下罰款。                                                                                                                                                   

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》：涉及誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等多項(xiàng)賠償項(xiàng)目的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

根據(jù)《民法典》第一百五十三條規(guī)定：違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的民事法律行為無效。但是，該強(qiáng)制性規(guī)定不導(dǎo)致該民事法律行為無效的除外。違背公序良俗的民事法律行為無效。

三、案例啟示

小保在此提醒廣大消費(fèi)者：

1.消費(fèi)者若對理賠金額有疑義，可以撥打客服熱線、與保險公司面對面尋求解決。如因保險合同內(nèi)容與保險公司產(chǎn)生糾紛，可以申請當(dāng)?shù)匦袇f(xié)協(xié)會調(diào)解中心申請調(diào)解，或通過司法途徑解決。

2.拒絕非法代理理賠行為，勿信“代理理賠”“高額理賠”虛假承諾。實(shí)際上的“人傷黃?！敝皇菑闹心怖瑩p害消費(fèi)者合法權(quán)益。

3.個人信息謹(jǐn)慎保管。切勿隨意泄露個人信息和出險信息，以免被惡意使用或非法買賣，給自身信息安全埋下隱患。如發(fā)現(xiàn)個人信息被盜用或者泄露時，要及時向公安或金融監(jiān)管部門反映情況。